Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, le cas échéant
domicilié(e) à :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal Nom de la commune Pays
donne mandat à :
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIRET, le cas échéant
pour effectuer pour mon compte les formalités administratives liées à l’opération d’immatriculation suivante :
Véhicule concerné :
Marque :
Numéro VIN :
Numéro d’immatriculation (le cas échéant) :
Je suis informé (e) que pour circuler avec ce véhicule je suis dans l’obligation de l’assurer préalablement (articles L. 324-1 et L.
324-2 du code de la route).
Important : Si vous circuliez avec un véhicule non assuré, en cas d’accident, vos dommages ne seraient pas couverts et, en cas
d’éventuelles victimes, vous pourriez être amené (e) à rembourser des sommes considérables. De plus, vous vous exposeriez à des
sanctions pénales.
MANDAT
POUR EFFECTUER
LES FORMALITÉS D’IMMATRICULATION AUPRÈS DU MINISTRE DE L’INTÉRIEUR
cerfa
N° 13757*03
Fait à _______________________________________
, le
Jour Mois Année
Signature
Pour les sociétés, nom et qualité
du signataire et cachet
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès d’une préfecture
de son choix.
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale
Didier lohmel
mont cassel
CLUB SOLUTION
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HUNDAY
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Coigniéres
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